為進(jìn)一步提升醫(yī)保基金監(jiān)管質(zhì)量和監(jiān)管效率，撫州市醫(yī)保局積極進(jìn)取，創(chuàng)新實(shí)踐，探索運(yùn)用新技術(shù)手段、發(fā)揮第三方作用、統(tǒng)籌多方力量、積極發(fā)動(dòng)群眾，構(gòu)建“四大”基金監(jiān)管體系，開創(chuàng)了智能化、專業(yè)化、聯(lián)合化、社會(huì)化基金監(jiān)管新格局，取得初步成效。
一、創(chuàng)新實(shí)踐，構(gòu)建基金監(jiān)管新體系
（一）依托互聯(lián)網(wǎng)+監(jiān)管，構(gòu)建大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系
一是建立藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺(tái)。將醫(yī)保信息平臺(tái)與藥品追溯碼鑒證核查數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，將全市范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保藥品名稱、藥品“身份證”信息（追溯碼）與醫(yī)保結(jié)算信息綁定，刷卡購(gòu)藥時(shí)“一物一碼”，從根本上杜絕串換藥品、虛記藥品等違規(guī)情況的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)醫(yī)保藥品終端使用環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)留證與監(jiān)管，建立可追溯體系，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺(tái)的建立，強(qiáng)化了藥品質(zhì)量管控，有效防止了假冒偽劣藥品和過期藥品流入?yún)⒈Ｈ耸种校Ｕ狭擞盟幇踩?/p>
二是建立全流程智能化監(jiān)管平臺(tái)。通過開發(fā)全程智慧監(jiān)管平臺(tái)，整合醫(yī)保信息系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng)、藥品鑒證核查系統(tǒng)、違規(guī)申訴系統(tǒng)功能，實(shí)現(xiàn)“四網(wǎng)合一”，采取“日查看、周統(tǒng)計(jì)、月分析”方式，運(yùn)用智能化、可視化手段，對(duì)所有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)全范圍覆蓋，對(duì)所有就醫(yī)行為實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)控，對(duì)所有醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)性分析比對(duì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)運(yùn)行過程中的異常情況。
三是建立網(wǎng)上申訴平臺(tái)。平臺(tái)采取與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上對(duì)接方式，實(shí)現(xiàn)即時(shí)發(fā)送違規(guī)信息供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)核，允許定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上提供佐證材料申訴，醫(yī)保部門根據(jù)申訴情況下達(dá)最后處理決定。網(wǎng)上申訴具有形式新、溝通暢、時(shí)效強(qiáng)、易認(rèn)可的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)問題全程線上處理，完成基金撥付前業(yè)務(wù)稽核。
（二）引入多方力量，構(gòu)建第三方監(jiān)管體系
一是全面建立駐院巡查制度，前移監(jiān)管陣地。2019年以來(lái)，撫州市醫(yī)保局先后與人保財(cái)險(xiǎn)、人保健康兩家商保公司合作，成立“醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)組”，配備監(jiān)督人員87人，建立巡查點(diǎn)22個(gè)，入駐全市所有二級(jí)以上醫(yī)院，協(xié)助醫(yī)院開展日常監(jiān)督。
醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)組的工作主要包括：核對(duì)患者身份、防止冒名就醫(yī)，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)巡查、防止掛床住院、小病大治等違規(guī)情況的發(fā)生，對(duì)違規(guī)收費(fèi)、違規(guī)用藥、違規(guī)檢查等行為及時(shí)進(jìn)行事中告知并監(jiān)督糾正。同時(shí)，醫(yī)療監(jiān)督服務(wù)組還提供政策咨詢、慢性病審批、意外傷害受理等醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)陣地前移、監(jiān)管前移、服務(wù)前移，深受廣大參保人員好評(píng)。
二是全面建立事前預(yù)警制度，前移違規(guī)審查。2019年5月，撫州醫(yī)保局上線智能自審系統(tǒng)、并前置到定點(diǎn)醫(yī)院信息系統(tǒng)，將醫(yī)保用藥規(guī)則、收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)、診斷及用藥等內(nèi)置規(guī)則嵌入自審系統(tǒng)，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行事前篩查，變事后監(jiān)管為事前提醒。目前，全市共102家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展智能自審系統(tǒng)合作。
三是全面建立戰(zhàn)略合作制度，前移源頭管控。2021年3月，與江西省人保健康公司簽署第三方戰(zhàn)略合作協(xié)議，通過引入其儲(chǔ)備豐富的專業(yè)人才在專項(xiàng)稽核、飛行檢查等方面實(shí)現(xiàn)全面合作。2021年5月，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，與會(huì)計(jì)事務(wù)所合作，由其委派會(huì)計(jì)師對(duì)全市219家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)務(wù)制度檢查，從根本上防范虛假票據(jù)、做假賬等欺詐騙保行為。
（三）強(qiáng)化協(xié)作聯(lián)動(dòng)，構(gòu)建綜合監(jiān)管體系
一是組建機(jī)構(gòu)。2021年4月19日，撫州市編辦正式批復(fù)成立醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)中心，履行對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理、執(zhí)行價(jià)格收費(fèi)政策、執(zhí)行藥品醫(yī)用耗材采購(gòu)政策、履行服務(wù)協(xié)議等進(jìn)行監(jiān)測(cè)和管理職責(zé)，為強(qiáng)化基金監(jiān)管提供了強(qiáng)力的組織保障。
二是完善機(jī)制。市政府專題審議通過《撫州市深化醫(yī)療保障體系改革實(shí)施辦法》，建立欺詐騙保專項(xiàng)治理聯(lián)席會(huì)議制度和部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度。撫州醫(yī)保聯(lián)合相關(guān)部門制定出臺(tái)《撫州市醫(yī)療保障信用管理暫行辦法》，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人納入社會(huì)誠(chéng)信體系建設(shè)，運(yùn)用“紅黑榜”開展信用評(píng)價(jià)，并在“信用撫州”聯(lián)網(wǎng)披露，實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)、失信聯(lián)合懲戒。
三是部門協(xié)作。撫州醫(yī)保部門每年聯(lián)合紀(jì)委監(jiān)委開展專項(xiàng)檢查，與衛(wèi)健部門定期聯(lián)合開展專項(xiàng)行動(dòng)，與公安部門建立了案件移送機(jī)制，與市監(jiān)部門聯(lián)合開展物價(jià)收費(fèi)方面的聯(lián)合檢查、建立信息共享機(jī)制，與發(fā)改部門聯(lián)合開展信用懲戒實(shí)施工作，從而全面形成了部門聯(lián)動(dòng)、齊抓共管、多方協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌推進(jìn)的醫(yī)保基金綜合監(jiān)管體系。
（四）廣泛發(fā)動(dòng)群眾，構(gòu)建社會(huì)監(jiān)管體系
一是建立基金監(jiān)管社會(huì)監(jiān)督員制度。撫州市從人大代表、政協(xié)委員、相關(guān)部門及群眾代表中遴選出25名社會(huì)監(jiān)督員，積極參與政策宣傳、深入醫(yī)院藥店監(jiān)督醫(yī)療行為，為基金監(jiān)管獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策。
二是建立欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。市本級(jí)財(cái)政安排50萬(wàn)元舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，各縣（區(qū)）財(cái)政安排不少于10萬(wàn)元，對(duì)舉報(bào)屬實(shí)的按規(guī)定給予獎(jiǎng)勵(lì)，最高十萬(wàn)元。
三是建立媒體曝光制度。定期利用新媒體曝光欺詐騙保典型案例，形成震懾。
二、成效初顯，開創(chuàng)基金監(jiān)管新格局
（一）實(shí)現(xiàn)了智能化監(jiān)管新形態(tài)
一是定點(diǎn)零售藥店經(jīng)營(yíng)行為更加規(guī)范。全市400余家定點(diǎn)零售藥店全部安裝藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺(tái)。藥品鑒證核查數(shù)據(jù)平臺(tái)的使用，有效遏制了以藥換藥、以藥換物等違規(guī)行為。上線以來(lái)至2021年5月底共計(jì)核查藥品34048種，藥品數(shù)量377.44萬(wàn)個(gè)，共攔截藥品重復(fù)銷售風(fēng)險(xiǎn)資金達(dá)401.24萬(wàn)元。
二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為更加合理。通過全程智慧監(jiān)管平臺(tái)和網(wǎng)上申訴平臺(tái)的線上運(yùn)用，醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)了對(duì)政策的溝通，既防范了違規(guī)，又增進(jìn)了了解。全程智慧監(jiān)管平臺(tái)啟用以來(lái)，共檢索出費(fèi)用異常增長(zhǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2251家次，參保人異常就醫(yī)1012人次，疑似違規(guī)金額4713.37萬(wàn)元。經(jīng)進(jìn)一步核查，查實(shí)違規(guī)金額2969.42萬(wàn)元。
三是醫(yī)保定崗醫(yī)生服務(wù)行為更加合規(guī)。通過實(shí)行定崗醫(yī)師管理，加強(qiáng)定崗醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策和履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)智慧化監(jiān)管后，醫(yī)保定崗醫(yī)師不合理用藥、不合理檢查、不合理大處方及小病大治、慢病久治等不規(guī)范行為更容易發(fā)現(xiàn)，同時(shí)不良行為與個(gè)人信用掛鉤，提升了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的自我管理意識(shí)，從要我管理變成我要管理的轉(zhuǎn)變，醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為更為合規(guī)，贏得參保人員好的口碑。2020年取消醫(yī)保定崗醫(yī)生處方權(quán)5人，扣除醫(yī)生違規(guī)用藥和檢查金額67.23萬(wàn)元。
（二）構(gòu)建了專業(yè)化監(jiān)管新趨勢(shì)
隨著第三方監(jiān)管形式不斷豐富，各類專業(yè)人員不斷補(bǔ)充到基金監(jiān)管的隊(duì)伍中，監(jiān)管力量不斷增強(qiáng)。截至2021年5月，駐院巡查方面，共巡查患者22734人次，發(fā)現(xiàn)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為4164例，涉及違規(guī)金額871.43萬(wàn)元；智能自審方面，智能自審累計(jì)違規(guī)彈框提醒616851次，攔截違規(guī)金額5933.18萬(wàn)元；網(wǎng)上申訴方面，共向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)送疑似違規(guī)核實(shí)信息3.4萬(wàn)條，涉及費(fèi)用1100萬(wàn)元。核實(shí)后追回資金693萬(wàn)元。
（三）形成了聯(lián)合化監(jiān)管新常態(tài)
醫(yī)保與其他部門的聯(lián)動(dòng)逐步加強(qiáng)，“一案多查”正成為監(jiān)管常態(tài)。兩年來(lái)，與紀(jì)委監(jiān)委的聯(lián)合檢查共追回違規(guī)資金1100余萬(wàn)元；與衛(wèi)健、市監(jiān)的的聯(lián)合檢查共追回資金900余萬(wàn)元；將16人推送至信用平臺(tái)進(jìn)行信用懲戒，其中包括2名醫(yī)務(wù)人員；對(duì)3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保行為移送公安部門立案?jìng)刹椤２块T聯(lián)動(dòng)效果明顯，聯(lián)合監(jiān)管已成共識(shí)，快查嚴(yán)處形成了震懾。
（四）促進(jìn)了社會(huì)化監(jiān)管新局面
建立社會(huì)監(jiān)督員制度以來(lái)，社會(huì)監(jiān)督員們參與基金監(jiān)管積極性都很高，提供問題線索30余次，醫(yī)保部門第一時(shí)間進(jìn)行核實(shí)，避免了基金流失，同時(shí)提出合理化建議20余條，涉及政策宣傳、慢性病監(jiān)管、貧困戶就醫(yī)監(jiān)管等多個(gè)方面，改進(jìn)了醫(yī)保部門工作方式方法，密切了干群關(guān)系，贏得群眾點(diǎn)贊。鼓勵(lì)人民群眾對(duì)欺詐騙保行為積極舉報(bào)，醫(yī)保部門發(fā)放舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金13例，精神獎(jiǎng)勵(lì)28例。兩年來(lái)，在主流媒體曝光欺詐騙保典型案例141例，形成強(qiáng)大社會(huì)震懾。社會(huì)化監(jiān)管調(diào)動(dòng)了廣大群眾參與基金監(jiān)管的積極性，形成維護(hù)基金安全人人有責(zé)、人人參與的良好局面。
三、持續(xù)完善，促進(jìn)基金監(jiān)管新發(fā)展
撫州醫(yī)保局下一步的主要目標(biāo)是，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局和省醫(yī)保局的部署要求，在不斷完善現(xiàn)有體制機(jī)制的基礎(chǔ)上，積極探索新的實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)新的突破，取得新的發(fā)展。
一是完善大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系功能。加強(qiáng)調(diào)研考察，充分吸取兄弟省份先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，在原有基礎(chǔ)上升級(jí)完善，在宏觀決策和具體監(jiān)管上持續(xù)發(fā)力，以期達(dá)到更好的監(jiān)管效果。
二是細(xì)化第三方監(jiān)管體系管理。針對(duì)第三方機(jī)構(gòu)的不同性質(zhì)和特別，綜合考慮醫(yī)保與第三方權(quán)益，分門別類細(xì)化工作方案和考評(píng)細(xì)則，形成監(jiān)管合力。
三是健全綜合監(jiān)管體系的機(jī)制。一方面，加快機(jī)構(gòu)改革步伐，招錄專業(yè)人員充實(shí)到醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍中，練好內(nèi)功；另一方面，建立與聯(lián)席成員的定期會(huì)商機(jī)制，增進(jìn)彼此信任和理解，主動(dòng)公開監(jiān)管事項(xiàng)，取得部門認(rèn)可和共識(shí)，確保發(fā)揮聯(lián)動(dòng)效果。
四是拓寬社會(huì)監(jiān)管體系的范圍。除加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳外，充分利用社會(huì)監(jiān)督員的合理建議，取得群眾理解和支持。
