原標(biāo)題：不只是給患者看一次病，還要關(guān)注他們一生的健康
家庭醫(yī)生管全家（聚焦·走近家庭醫(yī)生(上)）
圖為北京市新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)醫(yī)生姚彌（右）在為一位居民診治。記者 李紅梅 攝
醫(yī)患之間就像朋友
熟人模式讓家庭醫(yī)生更擅長(zhǎng)治療固定人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病，提供有溫度的醫(yī)療，醫(yī)生和患者不再是冷冰冰的關(guān)系
4月的北京，春暖花開(kāi)。一大早，姚彌坐在診室里，忙著接待他的“回頭客”，沒(méi)時(shí)間看一眼窗外美景。
75歲的馮阿姨推門進(jìn)來(lái)，這是姚彌上午看的第二十位患者。
“阿姨，最近感覺(jué)怎樣？”姚彌和馮阿姨就像隔壁鄰居見(jiàn)面一樣親切。馮阿姨滿臉笑容地回答了問(wèn)題，姚彌又問(wèn)了一些關(guān)于腦血病的情況，如“藥按時(shí)吃了嗎”“有沒(méi)有什么不舒服的地方”等。接著，又問(wèn)起了馮阿姨的丈夫和女兒的情況。馮阿姨的丈夫前段時(shí)間腿傷了，康復(fù)之后天天騎車鍛煉身體。在國(guó)外的女兒患有甲亢，但又想要孩子。馮阿姨的家人都找姚彌看過(guò)病，姚彌針對(duì)馮阿姨全家的情況再次給出建議。
姚彌是一名全科醫(yī)生，也是我國(guó)第一屆“5+3”規(guī)范化培訓(xùn)出來(lái)的北醫(yī)全科醫(yī)學(xué)碩士研究生。2015年，作為當(dāng)年的優(yōu)秀畢業(yè)生，姚彌自愿到北京市新街口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作。他知道目前基層條件差一些，卻是全科醫(yī)生最能發(fā)揮才干的地方。
在社區(qū)，姚彌感受到與大醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)時(shí)的不同之處。他看的不是患者的某一種疾病，而是患者的所有疾病，還要照顧患者心理感受，考慮其家庭經(jīng)濟(jì)情況、家庭成員支持情況等。他看的不是患者一個(gè)人，而是全家人。他不僅幫患者看病，在對(duì)方病好之后的康復(fù)期、穩(wěn)定期，都會(huì)給出建議。姚彌發(fā)現(xiàn)，2016—2017年接診的8000多人次中，6000多人次都是看過(guò)兩次以上的“回頭客”。這些“回頭客”有兒童、有老人，看的疾病種類達(dá)到300多種。固定的就診人群，連續(xù)性的診療服務(wù)，讓姚彌和大部分患者成了熟人或相互信任的朋友。
“我的大部分病人即使去了大醫(yī)院專科看病，回來(lái)還會(huì)問(wèn)我藥能不能吃，請(qǐng)我結(jié)合他們的身體情況作出綜合判斷。”姚彌說(shuō)，經(jīng)他診療的除了腫瘤、外傷等患者，很少需要轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，一年不超過(guò)80位。也就是說(shuō)，90%的患者基本都在社區(qū)解決了問(wèn)題。這對(duì)于一個(gè)周邊5公里內(nèi)有5家全國(guó)著名三甲醫(yī)院的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來(lái)說(shuō)，非常不容易。
“固定人群、連續(xù)性服務(wù)是家庭醫(yī)生服務(wù)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，熟人模式讓家庭醫(yī)生更擅長(zhǎng)治療固定人群的常見(jiàn)病、多發(fā)病，提供有溫度的醫(yī)療，醫(yī)生和患者不再是冷冰冰的關(guān)系。”北京市方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩說(shuō)，在長(zhǎng)期的醫(yī)療照護(hù)中，有的家庭醫(yī)生摸索出不少獨(dú)具特色的慢病管理方法。
家庭醫(yī)生并不低一級(jí)
全科和專科平等協(xié)作，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)首診、基本醫(yī)療，專科醫(yī)生負(fù)責(zé)疑難重癥處理
很多人覺(jué)得，家庭醫(yī)生就是以往的赤腳醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生，什么病都看但都看不好，主要是開(kāi)藥沒(méi)有多大作用。
姚彌一年診療了300多種病，這些病他都能看嗎？
北大醫(yī)學(xué)部全科醫(yī)學(xué)系主任遲春花說(shuō)，全科醫(yī)生在培訓(xùn)中，有27個(gè)月在各大醫(yī)院專科輪轉(zhuǎn)，先必須通過(guò)各專科嚴(yán)格的考試，然后通過(guò)北京市全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試才能上崗。“全面并不意味著只是蜻蜓點(diǎn)水，而是對(duì)各科知識(shí)都要深刻掌握。全國(guó)考試通過(guò)率僅30%，北醫(yī)考試更難，通過(guò)率更低。”
按照國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)的要求，高水平的全科醫(yī)生必須經(jīng)過(guò)“5+3”規(guī)范化培養(yǎng)。全科醫(yī)生是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的成員和牽頭人。全科醫(yī)學(xué)也被稱為家庭醫(yī)學(xué)，跟其他專科一樣，也是一門臨床醫(yī)學(xué)專科。遲春花介紹，全科醫(yī)學(xué)很“全面”，不僅需要有解決常見(jiàn)病、多發(fā)病的能力，還要關(guān)注患者的心理健康，注重預(yù)防和康復(fù)，對(duì)固定人群實(shí)施連續(xù)性的健康管理服務(wù)等。
“全面并不意味著不精不專，也不比專科醫(yī)生低一級(jí)。比如，呼吸科醫(yī)生看不了內(nèi)分泌、兒科，可是家庭醫(yī)生都能看。”遲春花說(shuō)。
吳浩曾在英國(guó)、澳大利亞專門學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)課程。“一般來(lái)說(shuō)，發(fā)達(dá)國(guó)家的全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的一半，他們發(fā)揮首診服務(wù)、基本醫(yī)療保健、健康管理的作用。居民有什么問(wèn)題先找家庭醫(yī)生，需要轉(zhuǎn)到專科也是家庭醫(yī)生幫忙預(yù)約轉(zhuǎn)診，否則保險(xiǎn)不予報(bào)銷。直接看專科的診療費(fèi)高昂，性價(jià)比不高。”
吳浩提出，家庭醫(yī)生不只是看小病，而是提供基本醫(yī)療保健服務(wù)。基本醫(yī)療在我國(guó)以及一些國(guó)際組織被翻譯為“初級(jí)衛(wèi)生保健”，很多人對(duì)此理解為水平較低、技術(shù)較差的衛(wèi)生服務(wù)。而長(zhǎng)期以來(lái)開(kāi)展基本醫(yī)療保健的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平不高，也加深了人們對(duì)家庭醫(yī)生的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。
在缺醫(yī)少藥的年代，經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單專業(yè)訓(xùn)練的赤腳醫(yī)生，有效地提高了中國(guó)的健康水平。然而，今天的家庭醫(yī)生，是按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)規(guī)范化訓(xùn)練的高素質(zhì)專業(yè)醫(yī)學(xué)人才，不再是昔日的赤腳醫(yī)生。隨著疾病譜的變化，影響人們健康的主要因素已轉(zhuǎn)變?yōu)樯罘绞剑挥嘘P(guān)注生理、心理和社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，才能應(yīng)對(duì)健康挑戰(zhàn)。全科醫(yī)學(xué)適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，被許多國(guó)家青睞，全科醫(yī)學(xué)體系逐步成為各國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系的基石。
“西方?jīng)]有基層之說(shuō)，全科和專科平等協(xié)作，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)首診、基本醫(yī)療，專科醫(yī)生負(fù)責(zé)疑難重癥處理，不能簡(jiǎn)單說(shuō)‘小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院’。”吳浩說(shuō)。
上門服務(wù)不是“必須的”
要不要挨家挨戶提供上門服務(wù)需進(jìn)行評(píng)估。居民對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)家服務(wù)期望值高，與我國(guó)醫(yī)療體系缺少康養(yǎng)護(hù)理環(huán)節(jié)有關(guān)
姚彌和他的團(tuán)隊(duì)管著2000多名居民。
“1/3是健康人，1/3是有健康高危因素的居民，剩下1/3是有慢病的患者。針對(duì)一些行動(dòng)不便、高齡的居民，比如一些需要?jiǎng)?chuàng)面換藥的患者、臨終病人、高齡老人，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)才提供上門服務(wù)，但一年上門次數(shù)不超過(guò)50次。”姚彌說(shuō)，要不要提供上門服務(wù)需要評(píng)估，畢竟上門服務(wù)一次要占用1個(gè)小時(shí)，而且是團(tuán)隊(duì)6個(gè)人一起去上門，可以帶到居民家中的醫(yī)療設(shè)備、藥品非常少，并不利于診療的開(kāi)展。
在公眾爭(zhēng)論家庭醫(yī)生該不該上門服務(wù)時(shí)，姚彌的同學(xué)楊明正在方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學(xué)習(xí)。他發(fā)現(xiàn)患者習(xí)慣找自己的簽約家庭醫(yī)生看病，平時(shí)有問(wèn)題也是通過(guò)社區(qū)的家庭醫(yī)生服務(wù)APP、微信與家庭醫(yī)生溝通，家庭醫(yī)生有專用座機(jī)用來(lái)與患者進(jìn)行電話溝通。只有對(duì)少部分沒(méi)法到門診、需要護(hù)理的患者，才會(huì)提供上門服務(wù)。
方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一年有42萬(wàn)診療人次，上門服務(wù)僅為1000多人次。吳浩說(shuō)，居民對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)家服務(wù)期望值高，與我國(guó)醫(yī)療體系缺少康養(yǎng)護(hù)理環(huán)節(jié)有關(guān)。“患者從醫(yī)院治療回來(lái)，需要大量康復(fù)護(hù)理，應(yīng)該有專門機(jī)構(gòu)提供服務(wù)，然后再讓病人回到社區(qū)，現(xiàn)在是直接回到家里，缺少應(yīng)有的康養(yǎng)服務(wù)。”據(jù)估算，上門一次的服務(wù)成本約為每人286元，隨著人力成本上升，上門服務(wù)將越來(lái)越貴，許多居民收入水平難以負(fù)擔(dān)。
“國(guó)外的全科醫(yī)學(xué)也叫家庭醫(yī)學(xué)，絕大部分全科醫(yī)生都將成為家庭醫(yī)生。‘家庭’的含義與全科醫(yī)學(xué)定義、醫(yī)學(xué)模式有關(guān)，也與衛(wèi)生體制有關(guān)。如美國(guó)以家庭為保險(xiǎn)對(duì)象，與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議；也有全家人信任全科醫(yī)生，聘請(qǐng)其成為家庭首診負(fù)責(zé)人。”吳浩說(shuō)，家庭醫(yī)生并不是一定要上門提供服務(wù)。
在我國(guó)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生牽頭，還包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、村醫(yī)、護(hù)士等。這種團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式最初于1967年由美國(guó)提出，經(jīng)過(guò)試點(diǎn)論證，發(fā)現(xiàn)其可有效降低醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系，很多發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛效仿。
吳浩說(shuō)，家庭醫(yī)生是居民健康守門人，是醫(yī)療資源配置者。由于分級(jí)診療機(jī)制尚未建立，全科醫(yī)生手里的資源較少，造成老百姓“有病亂投醫(yī)”。在這種情況下，更需要讓公眾多了解全科醫(yī)生配置醫(yī)療資源的特殊地位，以及對(duì)居民提供全生命周期健康服務(wù)的重要作用。（記者 李紅梅）
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